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Excision of deep endometriosis nodules of the parametrium and sacral roots in 10 steps

Open AccessPublished:March 23, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2021.02.014

      Objective

      To present 10 consecutive, standardized, and reproducible surgical steps allowing complete excision of deep endometriosis nodules infiltrating the parametrium and sacral roots.

      Design

      Surgical video presenting the 10 surgical steps. Local institutional review board approval was not required for this video article, because the video describes a technique and the patient cannot be identified whatsoever.

      Setting

      Endometriosis Center.

      Patients

      Patients undergoing excision of deep endometriosis nodules of the parametrium and sacral roots.

      Intervention

      The excision of deep endometriosis infiltrating the parametrium down to the sacral roots may be performed following 10 steps: complete ureterolysis and removal of ureteral stenosis; opening of the pararectal space in contact with the rectum in a sagittal plane; dissection caudally toward the rectovaginal space, section of the rectovaginal nodule in two separate blocks infiltrating the rectum and vagina, respectively, all the way down to the levator ani muscles; dissection of the presacral space and identification of the superior hypogastric plexus and hypogastric nerve; transverse incision of the peritoneum at the level of the promotorium, extended laterally above the origin of the hypogastric vessels; anterograde dissection of the hypogastric artery and identification of the hypogastric vein; anterograde dissection of the hypogastric vein and opening of Okabayashi space, followed by identification and, when required, ligation of hypogastric vein tributaries; dissection is extended behind the venous network with identification of the pyriform muscles and sacral roots S2, S3, and S4; anterograde dissection of the nerve network and inferior hypogastric plexus, up to the posterior limits of the deep endometriosis nodule; and excision of the deep endometriosis nodule from the posterior limit to the inferior limit in contact with the sacral roots, which should be released or shaved, then to the lateral limit in contact with the pyriform muscle and lateral pelvic wall. Additional steps may be required to remove adjacent infiltration of the vagina, rectum, bladder, or ureters. The movie does not reflect a similar approach in cases of isolated nodules of the sciatic nerves involving a specific lateral dissection plane between the external iliac vessels and the iliopsoas muscle.

      Main Outcome Measures

      Description of 10 successive surgical steps.

      Results

      The 10-step procedure already has been employed in 70 women with deep endometriosis of the parametria involving sacral roots, in whom sensory or motor complaints were not completely relieved by continuous amenorrhea provided by contraceptive pill intake or gonadotropin-releasing hormone analogs. Baseline complaints included somatic pain (85.7%), severe bladder dysfunction (10%), or hydronephrosis (24.3%). Main localizations concerned sacral roots (95.7%), sciatic nerves (7.1%), mid/low rectum (87.1%), and bladder (21.4%). Operative time was 224 ± 94 minutes. Among postoperative complications, we recorded rectovaginal fistulae (14.3%), urinary tract fistulae (4.3%), and bladder dysfunction at 3 weeks (22.9%) and 12 months (5.7%) after the surgery.

      Conclusions

      Laparoscopic excision of deep endometriosis nodules of the parametria involving the sacral roots is a challenging procedure, requiring good anatomic and surgical skills. Teaching such a complex procedure is a delicate task. By following 10 sequential steps, the surgeon may reduce the risk of hemorrhage originating from the hypogastric venous network, preserve as much as possible autonomic nerves and organ function, and successfully excise deep endometriosis nodules. However, transection of the internal iliac artery and vein should not be systematic, as it may adversely affect the vascular supply of the pelvis. Transection of small pelvic splanchnic nerves should be performed only if they actually are included in fibrous nodules, as it may be followed by sexual, bladder, and rectal dysfunction or perineal sensory effects. Although the 10 steps attempt to standardize the surgical approach in a challenging localization of deep endometriosis, they are not mandatory and their use should be individualized.
      Escisión de nódulos endometriósicos profundos del parametrio y raíces sacras en 10 pasos.

      Objetivo

      Mostrar 10 pasos quirúrgicos consecutivos, estandarizados y reproducibles para conseguir la completa escisión de nódulos endometriósicos profundos infiltrando las raíces del parametrio y sacras.

      Diseño

      Video-cirugía presentado 10 pasos quirúrgicos. La aprobación del comité ético local no fue requerida, dado que el video describe una técnica y el paciente no puede ser identificado de ninguna manera.

      Lugar

      Centro de endometriosis.

      Pacientes

      Pacientes sometidas a una escisión de nódulos endometriósicos profundos del parametrio y raíces sacras.

      Intervención

      La escisión de endometriosis profunda infiltrando por debajo del parametrio a las raíces sacras puede ser realizado mediante los siguientes 10 pasos: ureterolisis completa y remoción de estenosis ureteral; apertura del espacio pararectal en contacto con el recto en plano sagital; disección caudal hacia el espacio rectovaginal, sección del nódulo rectovaginal en dos bloques separados infiltrando el recto y vagina respectivamente, todo el acceso hacia abajo al musculo elevador del ano, disección del espacio presacro e identificación del plexo superior hipogátrico y nervio hipogástrico; incisión transversa del peritoneo a nivel del promontorio, extendido lateralmente por encima del origen de los vasos hipogástricos; disección anterógrada de la arteria hipogástrica e identificación de la vena hipogástrica; disección anterógrada de la vena hipogástrica y apertura del espacio Okabayashi, seguido de la identificación y, cuando era necesario, ligadura de afluentes de la vena hipogástrica, la disección se extiende detrás de la red venosa con la identificación de los músculos piriformes y las raíces sacras S2, S3, y S4; disección anterógrada de la red nerviosa y plexo hipogástrico inferior hasta los límites posteriores del nódulo de endometriosis profunda; y escisión de nódulos endometriósicos profundos desde el límite posterior al límite inferior en contacto con las raíces sacras, que deberían ser eliminados o recortados, después hasta el límite lateral en contacto con el músculo piriforme y la pared pélvica lateral. Se pueden necesitar pasos adicionales para eliminar la infiltración adyacente de la vagina, el recto, la vejiga o los uréteres. La película no refleja un abordaje similar en casos de nódulos aislados de los nervios ciáticos que involucran un plano de disección lateral específico entre los vasos ilíacos externos y el músculo psoas ilíaco.

      Principales medidas

      Descripción de los 10 pasos quirúrgicos sucesivos.

      Resultados

      El procedimiento de 10 pasos ya se ha empleado en 70 mujeres con endometriosis profunda de los parametrios que involucran las raíces sacras, en quienes las molestias sensitivas o motoras no se aliviaron completamente con la amenorrea contínua proporcionada por la ingesta de píldoras anticonceptivas o análogos de la hormona liberadora de gonadotropina.
      Las quejas iniciales incluyeron dolor somático (85,7%), disfunción vesical grave (10%) o hidronefrosis (24,3%). Las principales localizaciones fueron las raíces sacras (95,7%), nervios ciáticos (7,1%), recto medio / bajo (87,1%) y vejiga (21,4%). El tiempo operatorio fue de 224 ± 94 minutos. Entre las complicaciones postoperatorias se registraron fístulas rectovaginales (14,3%), fístulas de vías urinarias (4,3%) y disfunción vesical a las 3 semanas (22,9%) y a los 12 meses (5,7%) de la cirugía.

      Conclusiones

      La escisión laparoscópica de los nódulos de endometriosis profundos de los parametrios que involucran las raíces sacras es un procedimiento desafiante que requiere buenas habilidades anatómicas y quirúrgicas. Enseñar un procedimiento tan complejo es una tarea delicada. Siguiendo 10 pasos secuenciales, el cirujano puede reducir el riesgo de hemorragia que se origina en la red venosa hipogástrica, preservar tanto como sea posible la función de los órganos y nervios autónomos y extirpar con éxito los nódulos de endometriosis profundos. Sin embargo, la sección transversal de la arteria y la vena ilíacas internas no debe ser sistemática, ya que puede afectar negativamente la suplencia vascular de la pelvis. La sección transversal de pequeños nervios pélvicos esplácnicos debería realizarse solo si realmente están incluidos en nódulos fibrosos, ya que puede ir seguida de disfunción sexual, vesical y rectal o efectos sensoriales perineales. Aunque los 10 pasos intentan estandarizar el abordaje quirúrgico en una localización desafiante de la endometriosis profunda, no son obligatorios y su uso debe individualizarse.

      Key Words

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